Luca Serra ad “Unomattina” spiega l’intervento di vertebroplastica per le fratture vertebrali da osteoporosi.

UnoMattina Rai1

Giovedì 26 maggio 2011

Luca Serra, ospite in studio di UnoMattina su Rai1 condotto da Franco Di Mare, parla di osteoporosi e fratture vertebrali.

Nel corso della trasmissioni viene illustrata la
tecnica chirurgica di vertebroplastica che ha
rivoluzionato il trattamento dei pazienti affetti da
fratture
vertebrali
osteoporotiche, traumatiche e neoplastiche e
che rappresenta una delle più importanti innovazioni in campo di chirurgia
spinale mini-invasiva.

( clicca giù per il video )

Terza Pagina del 26 maggio 2011

Chirurgia mini-invasiva dell’ernia del disco

In caso di un’ernia del disco che causa dolore alla schiena o, per compressione del nervo sciatico, dolore alla gamba, dolore che non risponde a tutte le terapie conservative classiche , farmacologiche, fisioterapiche e quant’altro, si pone un’indicazione all’intervento chirurgico.

In assenza di deficit neurologici come, ad esempio una riduzione della forza dell’elevazione o della flessione del piede, di cicatrici da precedenti interventi chirurgici allo stesso livello, di restringimenti stenotici del canale vertebrale, di ernie con grossi frammenti espulsi nel canale, sussistono i criteri di inclusione alla chirurgia mini-invasiva dell’ernia del disco.

Fra le molteplici possibilità’ fra le quali il chirurgo può scegliere, certamente, la discectomia percutanea o decompressione radicolare percutanea rappresenta una delle migliori tecniche oggi a disposizione.

Si tratta di un intervento che si basa sull’impiego di una sottissima sonda monouso del diametro di 0.3 mm, introdotta nel disco erniato in anestesia locale sotto il controllo della fluoroscopia intraoperatoria, sonda che termina con una vite a doppia elica che, grazie ad un micromotore incorporato nello strumento, permette la trivellazione ed quindi lo svuotamento del disco con conseguente riduzione della pressione all’interno del disco stesso e della compressione che esso determina sul nervo sciatico.

Con una adeguata selezione dei casi da trattare l’efficacia di questa procedura supera l’80% dei successi con la scomparsa o la significativa riduzione della sintomatologia dolorosa praticamente immediata.

Il tutto:

- senza alcun reale rischio chirurgico effettivo che anche alte tecniche invasive come la discolisi o il laser possono avere,

- senza tagli chirurgici, punti di sutura e cicatrici post-operatorie che, talora, anche quando un intervento viene eseguito a regola d’arte. possono rappresentare una complicazione a distanza

- con la possibilità di ripetere la procedura a distanza di tempo

- una ripresa delle normali attività quotidiane praticamente immediata

- con tempi di convalescenza notevolmente ridotti

Info:

Luca Serra

info@lucaserra.it

Osteoporosi e fratture vertebrali

Frattura vertebrale ( Risonanza Magnetica )

In Italia ogni anno si verificano tra 50 e 100mila nuove fratture vertebrali la metà delle quali richiede un ricovero ospedaliero.

Nella stragrande maggioranza dei casi la causa è rappresentata dall’osteoporosi.

Oltre i 50 anni, 1 donna su 3 ed 1 uomo su otto soffrono di osteoporosi e, tra uomini e donne, 1 persona su 8 presenta una o più fratture vertebrali.

Questi sono solo alcuni dei numeri che hanno portato l’O.M.S. – l’Organizzazione Mondiale della Sanità – a considerare l’osteoporosi la patologia principale sulla quale concentrare le risorse per un’intensa campagna di informazione e di prevenzione su scala mondiale.

osso normale ed osso osteoporotico

L’osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da una bassa densità minerale ossea e da una progressiva alterazione della microarchitettura interna del tessuto osseo.

Il tessuto osseo, a differenza di quanto possa apparire, è estremamente attivo dal punto di vista metabolico ed in continuo ricambio cellulare tra cellule che producono nuovo osso – gli osteoblasti – e cellule che lo riassorbono – gli osteoclasti – in un rapporto a favore delle prime negli anni dell’accrescimento e che progressivamente si sposta a favore delle seconde con l’invecchiamento.

Questo processo può portare con gli anni alla formazione di porosità all’interno del tessuto osseo, porosità che, in maniera molto semplicistica, quando superano il 30% dei valori di densità media ossea configurano il quadro clinico definito, appunto, di osteoporosi.

Le forme più frequenti di osteoporosi sono:

  • l’osteoporosi post-menopausale, di gran lunga la più diffusa, che spiega perchè le donne vengono interessate con una frequenza 3,5 maggiore rispetto agli uomini;
  • l’osteoporosi senile, legata all’invecchiamento dello scheletro:
  • l’osteoporosi secondaria, cioè dipendente da altre cause come, ad esempio, la forma iatrogena da assunzione prolungata di farmaci che indeboliscono l’osso come i cortisonici.

Molto spesso la diagnosi di osteoporosi viene fatta per la prima volta in occasione di una frattura che, più frequentemente, interessa i femori, le vertebre ed i polsi.

Questo è dovuto al fatto che si tratta di una malattia silenziosa che comporta fragilità ossea e, quindi, un maggior rischio di fratture, l’evento clinico più rilevante, fratture che possono verificarsi in maniera spontanea o in occasione di traumi anche minimi che in un osso di consistenza normale non avrebbero determinato lesioni del tessuto osseo.

Dal punto di vista clinico una frattura vertebrale determina, innanzitutto, un violento dolore in regione dorsale o lombare a seconda della localizzazione della vertebra interessata , ma può anche causare:

  • immobilità;
  • deformità scheletrica;
  • difficoltà respiratoria;
  • aumento di 5 volte di altre fratture vertebrali:
  • disturbi neurologici da interessamento delle strutture nervose del canale vertebrale – midollo e radici nervose – che rendono necessario un intervento chirurgico da praticare in tempi rapidi.

In ogni caso si determina un notevole decadimento nella qualità di vita.

Info:

Luca Serra

info@lucaserra.it

Tumori vertebrali

I tumori della colonna vertebrale si dividono in:

- primitivi (che nascono nella colonna) e si distinguono in benigni e maligni;

- metastatici.

Tumori primitivi

Benigni

Angioma vertebrale

L’angioma è il tumore vertebrale più comune. E’ costituito da un agglomerato di capillari localizzato nel corpo della vertebra. E’ un tumore molto frequente e in molti casi presente in più vertebre.

E’ ben evidenziato dalla risonanza magnetica molto spesso come reperto occasionale.

Generalmente si tratta di piccoli tumori senza alcun significato clinico perché non causano sintomi. Raramente essi invadono gran parte del corpo vertebrale pur restando all’interno di esso; questi devono essere seguiti nel tempo con la RM, ma non necessitano di alcun trattamento.

Gli angiomi sintomatici possono essere trattato con l’intervento chirurgico di vertebroplastica.

Raramente l’angioma può erodere la parete posteriore del corpo vertebrale e/o estendersi all’arco posteriore. In questo caso, può causare dolore ed anche una compressione del midollo o di radici nervose.

Questi angiomi “invasivi” necessitano spesso di essere trattati per il dolore e, soprattutto per i disturbi neurologici. Il trattamento consiste nell’embolizzazione selettiva (blocco della circolazione) dell’arteria che irrora il corpo vertebrale, con una sonda introdotta nell’arteria femorale. Successivamente si asporta chirurgicamente la parte di arco posteriore invasa dal tumore, per eliminare la compressione midollare o,
molto raramente, anche il corpo vertebrale.

Osteoma osteoide

L’ osteoma osteoide è un piccolo tumore costituito da una parte centrale contenente tessuto osseo immaturo (nidus) che non supera 1 cm di diametro e una parte periferica molto più spessa formata da tessuto osseo compatto ben visibile radiograficamente.

Si sviluppa di solito in bambini o adolescenti o, talora, in giovani adulti. Nella colonna vertebrale è raro e si localizza per lo più nell’arco posteriore.

Causa dolore più o meno continuo e anche notturno. Tipicamente il dolore, causato dal tessuto del nidus, scompare con l’aspirina.

Per la diagnosi è utile la scintigrafia ossea e la TAC.

Generalmente deve essere rimosso per eliminare il dolore. Ciò può essere fatto
chirurgicamente o mediante distruzione del nidus con sonde a radiofrequenza.

Osteoblastoma

L’osteoblastoma è costituito da tessuto osseo immaturo come quello del nidus dell’osteoma osteoide ma di estensione molto più ampia.

L’età di comparsa è quella dell’osteoma osteoide. Si localizza nell’arco posteriore della vertebra.

Causa dolore vertebrale che non è alleviato dall’aspirina, a differenza dell’osteoma osteoide.

La diagnosi può essere sospettata con la radiografia, ma è necessaria una scintigrafia ossea e una TAC o RM.

Esostosi osteocartilagine

L’esostosi osteocartilaginea è una escrescenza ossea costituita da un cappuccio cartilagineo e da una sottostante parte ossea. L’accrescimento avviene per proliferazione delle cellule cartilaginee e successiva ossificazione della cartilagine.

Nella colonna è raro e si localizza di solito nell’arco posteriore, potendo comprimere le strutture nervose. In questo caso deve essere asportato chirurgicamente.

Maligni

Mieloma

Il mieloma è costituito da un tipo di cellule presenti nel midollo osseo, dette plasmacellule, con caratteristiche più o meno maligne.

Il mieloma, la cui sede più frequente è la colonna vertebrale, può essere solitario, ossia presente in una sola vertebra, o multiplo, quando si sviluppa in più vertebre, come avviene di solito.

Il tumore si localizza nel corpo vertebrale, che per la minore resistenza meccanica può andare incontro lentamente a schiacciamento (riduzione di altezza) od a vere e proprie fratture.

Causa un dolore vertebrale “cupo” e continuo o un dolore intenso, che si acuisce nei movimenti del tronco, quando si verifica una frattura. La diagnosi viene fatta con la TAC e la RM, ma soprattutto sulle alterazioni delle proteine ematiche.

Le fratture recenti possono essere trattate come le fratture da osteoporosi, ossia con vertebroplastica o cifoplastica. Ma a queste devono essere associate terapie mediche antitumorali o il trapianto di midollo osseo.

Osteosarcoma

L’osteosarcoma è il tumore più frequente della scheletro dopo il mieloma, ma nella colonna è molto raro. E’ costituito da osteoblasti (cellule che formano l’osso) con caratteristiche più o meno anomale. Colpisce l’età infantile e giovanile.

Deve essere trattato chirurgicamente con asportazione della vertebra da cui origina e dei tessuti circostanti invasi dalla neoplasia. E’ un tumore che metastatizza facilmente ai polmoni.

Cordoma

Il cordoma è un tumore raro che si sviluppa solo nella colonna vertebrale, Origina da cellule della notocorda – il tessuto embrionale da cui origina la colonna vertebrale – rimaste incluse nelle vertebre. Colpisce l’età media e può svilupparsi in qualsiasi parte della colonna, ma una delle sedi preferenziali è la regione sacro-coccigea. Ha un’alta tendenza alla recidiva locale e alla metastatizzazione. Deve essere asportato chirurgicamente con interventi molto radicali.

Tumori metastatici

I tumori maligni che metastatizzano più spesso nella colonna sono i carcinomi della mammella, della prostata, del polmone, dello stomaco e della vescica ma vari altri tumori possono dare metastasi vertebrali. In linea generale, una lesione vertebrale con sospetta malignità, dopo i 40 anni, deve far ipotizzare una metastasi

Il motivo per cui le vertebre, e specificamente il corpo vertebrale, sono sede di metastasi è che quello del corpo è un tessuto osseo di tipo spugnoso in cui si possono insediare facilmente le cellule neoplastiche e proliferare.

Sintomatologia e diagnosi

Il dolore è continuo e aumenta spesso di notte. Esso ha una doppia causa: è prodotto
direttamente da sostanze sintetizzate dalle cellule tumorali ed indirettamente dalle microfratture che si verificano nell‘osso interessato. Le fratture patologiche sono la complicazione più temibile delle metastasi ossee. Quando sono colpite le vertebre cervicali o toraciche, possono verificarsi lesioni del midollo spinale con paraplegia o tetraplegia. Le indagini diagnostiche correntemente usate sono la scintigrafia ossea, la RM e la TAC.
Quando il tumore primitivo è sconosciuto si effettua una TAC “total body” e se anche questa è negativa, è indicato eseguire una biopsia ossea del corpo vertebrale per
via percutanea, sotto controllo radioscopico, ed effettuare un esame istologico. Le metastasi vertebrali devono essere differenziate dal mieloma e dalle fratture osteoporotiche; di solito la differenziazione è agevole, ma nel dubbio può essereindicata una biopsia.

Trattamenti

1. Dipendono molto dall’aspettativa di vita del paziente, dall’aggressività del tumore
primitivo, dal numero di vertebre interessate e dalla presenza o meno di lesioni neurologiche. In quest’ultimo caso si deve procedere con rapidità alla decompressione delle strutture nervose e alla stabilizzazione della colonna con “strumentazioni” simili a quelle usate per le fratture (Vedi Fratture vertebrali traumatiche, trattamento). In alcuni casi, una stabilizzazione può essere indicata anche in assenza di lesioni neurologiche, quando vi è una fattura di una o più vertebre vicine allo scopo di ridurre il dolore vertebrale e consentire la mobilizzazione del paziente. Se è interessata un’unica vertebra vi può essere indicazione ad asportare tutta l’area vertebrale interessata (di
solito il corpo) ed effettuare una stabilizzazione. Nelle metastasi di alcuni tipi di tumore può essere effettuata una cifoplastica, soprattutto in presenza, o nel rischio di fratture. Quando la prognosi è infausta a breve termine o la metastatizzazione troppo diffusa, si applica un corsetto ortopedico.

Stenosi del canale vertebrale


Si definisce stenosi del canale il restringimento del canale vertebrale all’interno del quale sono situate le strutture nervose (il midollo e le radici spinali – Fig. 1).

La ristrettezza può interessare l’intero canale o una parte di esso. La stenosi può essere di tipo costituzionale (stenosi congenita), e cioè presente alla nascita, o verificarsi nel tempo (di solito in età adulta) a causa di fenomeni artrosici che riducono il diametro del canale vertebrale (stenosi acquisite); nella maggior parte dei casi, tuttavia, la malattia insorge in soggetti aventi già un canale ristretto congenito ma che non accusano sintomi fino alla comparsa di fenomeni artrosici tipici delle forme acquisite (stenosi miste). Le stenosi vertebrali clinicamente più importanti si verificano a livello cervicale e lombare.

STENOSI LOMBARE

Come si manifesta?

La stenosi del canale lombare interessa di solito soggetti di età compresa tra i 50 e 70 anni, con lieve prevalenza nel sesso femminile. La sintomatologia tipica della stenosi è diretta conseguenza della compressione delle radici spinali e può interessare uno o entrambi gli arti inferiori. Il sintomo principale è il dolore agli arti inferiori a cui si associa frequentemente la lombalgia.
Il dolore agli arti inferiori è generalmente scarso a riposo ma diviene sempre più evidente con la deambulazione, fino a che il paziente è costretto a fermarsi. La sosta determina l’attenuazione della dolore che però ricompare dopo un altro tragitto; nelle fasi avanzate la durata della deambulazione si riduce sempre di più, costringendo il paziente a soste sempre più frequenti. Questo fenomeno tipico si chiama claudicazione neurogena intermittente e si distingue dall’analogo sintomo di origine vascolare (vasculopatia arteriosa degli arti inferiori). Ciò comporta una riduzione della propria autonomia e della qualità di vita.

Gli elementi che orientano verso la diagnosi di stenosi del canale lombare sono:
- L’età del paziente.
- La tipologia del dolore e la claudicazione neurogena.
- La TAC e la Risonanza Magnetica (RM) che documentano la riduzione delle dimensioni del canale vertebrale.

Come si cura?

Il trattamento può essere di tipo conservativo o chirurgico.

Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo è riservato ai pazienti con sintomatologia lieve o con qualche controindicazione all’intervento chirurgico. Comprende il trattamento riabilitativo, l’utilizzo di farmaci antidolorifici e neurotrofici, somministrabili anche per via infiltrativa, alcune regole da seguire nella vita quotidiana e l’eventuale uso di corsetti lombari.





























Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico consiste nella decompressione delle strutture nervose contenute nel canale vertebrale. Tale decompressione può essere ottenuta mediante differenti tecniche che comportano una esposizione più o meno ampia delle strutture nervose (laminotomia, laminectomia, foraminotomia, ecc.) (Fig. 2 e 3).

Per evitare un trattamento inadeguato, eccessivo o in difetto, è opportuno selezionare il trattamento chirurgico più idoneo in base al tipo e alla gravità della stenosi, considerando anche l’eventuale instabilità già presente o prevedibile al livello stenotico. Infatti, nei pazienti con evidenti quadri di instabilità, alla decompressione delle strutture nervose, si dovrà associare una stabilizzazione (o una artrodesi) del tratto decompresso.

Per evitare un trattamento inadeguato, eccessivo o in difetto, è opportuno selezionare il trattamento chirurgico più idoneo in base al tipo e alla gravità della stenosi, considerando anche l’eventuale instabilità già presente o prevedibile al livello stenotico. Infatti, nei pazienti con evidenti quadri di instabilità, alla decompressione delle strutture nervose, si dovrà associare una stabilizzazione (o una artrodesi) del tratto decompresso.

STENOSI CERVICALE

Come si manifesta?

La stenosi del canale cervicale si manifesta in età media-avanzata e la causa più frequente è rappresentata dall’artrosi cervicale; molto spesso, la stenosi si presenta in soggetti aventi un canale cervicale già congenitamente stretto (stenosi mista).
La riduzione delle dimensioni del canale vertebrale cervicale comporta una compressione meccanica e una riduzione dell’afflusso di sangue al midollo e alle radici cervicali, provocando una sofferenza midollare che si manifesta clinicamente con una sindrome chiamata “mielopatia cervicale”. 
I sintomi della miolopatia cervicale sono molteplici e variabili. I primi sintomi a comparire sono il deficit di forza e l’alterazione della sensibilità agli arti con crampi ai polpacci dopo pochi metri di cammino; con l’aggravarsi della sofferenza midollare compaiono impaccio delle mani e disturbi della marcia, fino alla spasticità e alla paralisi.
A tutti questi sintomi può associarsi dolore al collo (cervicalgia) eventualmente irradiato agli arti superiori (cervicobrachalgia), espressione non della mielopatia, bensì dell’artrosi cervicale associata.

Gli elementi che orientano verso la diagnosi di stenosi del canale cervicale sono:
- L’età del paziente.
- I segni e sintomi di mielopatia cervicale.
- La radiografia, la T.C. e la Risonanza Magnetica (RM) che documentano la 
 riduzione delle dimensioni del canale vertebrale (Fig. 1).
- I potenziali Evocati Somatosensoriali (PESS) che documentano la disfunzione del midollo 
 cervicale.

Come si cura?

La terapia medica e la fisioterapia non hanno dimostrato validi risultati.

Trattamento chirurgico
La terapia di scelta della stenosi del canale cervicale è quella chirurgica e l’obiettivo dell’intervento è il ripristino di un canale cervicale sufficientemente ampio. Affinché si abbiano risultati soddisfacenti, l’indicazione chirurgica va data non quando la mielopatia cervicale si manifesta in modo eclatante bensì ai primi sintomi che depongono per una sofferenza midollare e solo quando vi è una corrispondenza tra reperto clinico, quadro radiologico ed elettrofisiologico (PESS). Infatti, una evoluzione postoperatoria sfavorevole può essere dovuta non solamente ad errore diagnostico o terapeutico, ma anche ad uno stadio della malattia talmente avanzato da non consentire miglioramento clinico. La decompressione chirurgica del canale cervicale può essere realizzata con approccio posteriore (Fig. 4) e/o anteriore (Fig. 5).

Nei casi di gravi stenosi, con deformità e instabilità associate, è necessario un approccio combinato, anteriore e posteriore.

Sindrome delle Faccette Articolari Lombari. Trattamento mini-invasivo di radiofrequenza.

La sindrome delle faccette articolari è sempre più frequentemente riconosciuta come la causa di un dolore lombare persistente.

Si tratta di una sindrome algica che origina dalle faccette articolari, la zona di carico e di articolazione tra due vertebre vicine, dovuta all’irritazione della corrispondente radice nervosa, il nervo zigoapofisario, per cause degenerative disco-artrosiche o di instabilità.

La diagnosi si basa sul rilievo di:

  • Dolore lombare sordo e continuo
  • Irradiazione alla cresta iliaca, natica e inguine
  • Dolore alla compressione delle faccette
  • Esacerbazione all’estensione e rotazione omolaterale
  • Sollievo alla flessione
  • Nessun segno neurologico radicolare.

L’aspecificità dei riscontri clinici fa sì che la diagnosi possa essere sospettata ma non dimostrata. Per accertare la diagnosi è indispensabile l’infiltrazione delle faccette articolari con anestetico locale.

Come tutti i dolori cronici relativi all’apparato scheletrico, anche la sindrome delle faccette articolari beneficia della terapia fisica e della ginnastica riabilitativa.

In situazioni refrattarie alla terapia fisica, o per sbloccare una fase critica, è indicato un trattamento mini-invasivo di ablazione con radiofrequenza che ha lo scopo di interrompere la trasmissione del segnale doloroso al cervello.

La procedura di ablazione con radiofrequenza rappresenta un’eccellente soluzione di prolungato sollievo dal dolore in tutti i pazienti con diagnosi accertata di sindrome delle faccette articolari.

info@lucaserra.it